Følgende spørgeskema er udført for, at du kan komme tættere på et billede af dine smerter. Del dine svar med din praktiserende læge. Sammen kan I finde en forklaring på dine symptomer.
Lægen vil hurtigt kunne skimme dine nej-svar og fokusere på dine ja-svar.
Besvar følgende spørgsmål, før du går til lægen.
Du bedes anvende tallene 0 – 5, ved de spørgsmål, der er relevante for dig.
0 = slet ikke, 1 = knapt, 2 = i nogen grad, 3 = moderat, 4 = kraftigt, 5 = voldsomt
I få tilfælde kan du få brug for at at understrege ord eller skrive bemærkninger til.
SMERTER:
Hvor belastende vurderer du dine gener i den forgangne uge?
PLACERING:
Er din smerte lokaliseret:
- et specifikt sted?
- ved vulva (omkring indgang til skeden, urinrør, klitoris, kønslæber, mellemkød, omkring endetarm)?
- I vagina
- lige inden for eller i begyndelsen?
- fremad mod din blære
- modsat mod din endetarm?
- dybt i vagina mod livmoderhals?
- overfladisk, i det yderste vævs lag?
- dybere i vævet?
- i dit bækkenområde (andre bekymringer eller smerteproblematikker)?
- andre steder i kroppen?
- i bækken eller led?
- i lænden?
- i maven?
- i lysken?
- i ballerne?
- i benene?
- andet?
AKTIVITETER:
Oplever du smerte, når du:
- løfter?
- sidder?
- går?
- har andre fysiske aktiviteter?
- har stramtsiddende tøj på (bukser, underbukser)?
SEKSUEL AKTIVITET:
- Oplever du smerte ved seksuel aktivitet?
- opstår din smerte ved penetration (tamponer, gynækologiske undersøgelser, indføring af finger, penis, hjælpemidler etc.)?
- føler du, at der på det nærmeste står en væg på tværs af vagina?
- oplever du, at der er steder i vagina som er særligt smertefulde?
- opstår din smerte ved dyb penetration?
- opstår din smerte efter et stykke tids penetration?
- har du altid oplevet penetration smertefuldt?
- oplever du, det svært at få en orgasme?
- oplever du, at det er svært at blive seksuelt opstemt?
- oplever du vaginal tørhed under samleje?
- oplever du under samleje tørhed lige ved indgang til vagina?
- oplever du, at dit væv går i stykker eller bliver ”slidt”?
- varer bækkenbundssmerter timer eller dage efter seksuelt samvær?
- oplever du, at du er angst for, at samleje vil gøre ondt?
VULVAKOMPLIKATIONER:
- oplever du kløe i hverdagen?
- oplever du hævelse?
- har du rødme, udslet?
- har du sår, blister eller blærer?
- er din hud meget tynd?
- er din hud meget tyk/hård (fx pga. Arvæv)?
- har du oplevet farveændringer i hud eller væv?
- har du anderledes/ildelugtende udflåd?
- oplever du grynet udflåd?
MENSTRUATIONSCYKLUS:
Har du smerter:
- ved ægløsning (midt i cyklus)?
- lige inden menstruation?
- intens smerte under menstruation?
- lige når menstruation er slut?
GENER I RELATION TIL AT BESØRGE
Oplever du smerte når:
- blæren er fuld?
- når du tisser?
- efter at have tisset?
- ved fuld tarm?
- ved afføring?
- efter afføring?
BLÆRESYMPTOMER:
Oplever du:
- at du ’taber’ urin, når du hoster, nyser, løfter eller griner?
- pludselig føler trang til at tisse?
- at du har svært ved at starte med at tisse?
- at du har svært ved tømme blæren?
- at du har svært ved at lade blæren tømme sig af sig selv (hvor du ikke presser på)?
- at du er generet af at skulle op om natten for at tisse?
- at du ofte har urinvejsinfektioner ( mere end 1-2 gange om året)?
- at du generelt tisser mere end normalt (normal er hver anden time)?
TARMGENER:
- er du generet af forstoppelse (færre end 3 gange afføring om ugen)?
- er du generet af hyppig afføring (mere end 3 gange om dagen)?
- oplever du, at du ikke kan komme af med al din afføring på en gang?
- oplever du pludselig trang til afføring?
- føler du dig oppustet?
- oplever du klumpet eller hård afføring?
- oplever du løs og vandig afføring?
PÅVIRKNING AF DAGLIGDAG:
Udvælg den gene, som fylder mest i dagligdagen. Det kan være kløe, smerte, tørhed etc.
Hvor meget vil du vurdere, at din gene påvirker din dagligdag negativt:
- på arbejde/i skole?
- socialt samvær med andre?
- motionsvaner?
- aktiviteter som løft, rengøring, at sidde?
- dit sexliv?
- din søvn?
- dit humør?
FORETAGER DU DIG NOGET FOR AT MINDSKE DINE GENER:
- kuldepålæggelse?
- varmepålæggelse?
- rejser dig og går rundt?
- motion?
- meditation, åndedrætsøvelser eller afspænding?
- anvender du cremer eller geléer?
- bruger du smertemedicin?
- andet?
Bruger du nogen form For medicin?
- Prævention
- p-piller?
- spiral (kobber/ hormon)?
- hormonimplantat?
- hormonplaster?
- p-sprøjte?
- antibiotika?
- binyrebarkhormon?
- andet?
GENERELLE SPØRGSMÅL:
- har du født vaginalt?
- har du fået foretaget operation i bækkenområde (biopsi, i forb. med fødsel, abort, cyster/fibromer, anden underlivs-/bækkenoperation)?
- har din mor haft underlivsproblemer?
HVILKE ORD BESKRIVER DINE GENER:
kløende | sviende | skarp | rå | strålende |
træt | stikkende | brændende | øm | nagende |
lammende | at græde over | alvorlig | konstant | pludselig |
tilfældig | kronisk | gentagende | kort | skærende |
Andet
TAGER DU MEDICIN:
Medicin kan være medvirkende til dine gener. Husk at fortæl hvilken medicin du tager.