Følgende spørgeskema er udført for, at du kan komme tættere på et billede af dine smerter. Del dine svar med din praktiserende læge. Sammen kan I finde en forklaring på dine smerter i vagina eller vulva. 

Lægen vil hurtigt kunne skimme dine nej-svar og fokusere på dine ja-svar.

Besvar følgende spørgsmål, før du går til lægen.

Du bedes anvende tallene 0 – 5, ved de spørgsmål, der er relevante for dig. 

0 = slet ikke, 1 = knapt, 2 = i nogen grad, 3 = moderat, 4 = kraftigt, 5 = voldsomt

I få tilfælde kan du få brug for at at understrege ord eller skrive bemærkninger til.

SMERTER I UNDERLIV:

Hvor belastende vurderer du dine gener i den forgangne uge?

PLACERING I UNDERLIV:

Er din smerte lokaliseret: 

• et specifikt sted?
  • ved vulva (omkring indgang til skeden, urinrør, klitoris, kønslæber, mellemkød, omkring endetarm)? 
  • I vagina
    • lige inden for eller i begyndelsen?
    • fremad mod din blære
    • modsat mod din endetarm?
    • dybt i vagina mod livmoderhals?
    • overfladisk, i det yderste vævs lag?
    • dybere i vævet?
  • i dit bækkenområde (andre bekymringer eller smerteproblematikker)?
  • andre steder i kroppen?
    • i bækken eller led?
    • i lænden?
    • i maven?
    • i lysken?
    • i ballerne?
    • i benene?
  • andet?

AKTIVITETER:

Oplever du smerte, når du: