Følgende spørgeskema er udført for, at du kan komme tættere på et billede af dine smerter. Del dine svar med din praktiserende læge. Sammen kan I finde en forklaring på dine smerter i vagina eller vulva. 

Lægen vil hurtigt kunne skimme dine nej-svar og fokusere på dine ja-svar.

Besvar følgende spørgsmål, før du går til lægen.

Du bedes anvende tallene 0 – 5, ved de spørgsmål, der er relevante for dig. 

0 = slet ikke, 1 = knapt, 2 = i nogen grad, 3 = moderat, 4 = kraftigt, 5 = voldsomt

I få tilfælde kan du få brug for at at understrege ord eller skrive bemærkninger til.

SMERTER I UNDERLIV:

Hvor belastende vurderer du dine gener i den forgangne uge?

PLACERING I UNDERLIV:

Er din smerte lokaliseret: 

• et specifikt sted?
  • ved vulva (omkring indgang til skeden, urinrør, klitoris, kønslæber, mellemkød, omkring endetarm)? 
  • I vagina
    • lige inden for eller i begyndelsen?
    • fremad mod din blære
    • modsat mod din endetarm?
    • dybt i vagina mod livmoderhals?
    • overfladisk, i det yderste vævs lag?
    • dybere i vævet?
  • i dit bækkenområde (andre bekymringer eller smerteproblematikker)?
  • andre steder i kroppen?
    • i bækken eller led?
    • i lænden?
    • i maven?
    • i lysken?
    • i ballerne?
    • i benene?
  • andet?

AKTIVITETER:

Oplever du smerte, når du:

• løfter?
• sidder?
• går?
• har andre fysiske aktiviteter?
• har stramtsiddende tøj på (bukser, underbukser)?

SEKSUEL AKTIVITET:

• Oplever du smerte ved seksuel aktivitet?
• opstår din smerte ved penetration (tamponer, gynækologiske undersøgelser, indføring af finger, penis, hjælpemidler etc.)?
• føler du, at der på det nærmeste står en væg på tværs af vagina?
• oplever du, at der er steder i vagina som er særligt smertefulde?
• opstår din smerte ved dyb penetration?
• opstår din smerte efter et stykke tids penetration?
• har du altid oplevet penetration smertefuldt?
• oplever du, det svært at få en orgasme?
• oplever du, at det er svært at blive seksuelt opstemt?
• oplever du vaginal tørhed under samleje?
• oplever du under samleje tørhed lige ved indgang til vagina?
• oplever du, at dit væv går i stykker eller bliver ”slidt”?
• varer bækkenbundssmerter timer eller dage efter seksuelt samvær?
• oplever du, at du er angst for, at samleje vil gøre ondt?

VULVA KOMPLIKATIONER:

• oplever du kløe i hverdagen?
• oplever du hævelse?
• har du rødme, udslet?
• har du sår, blister eller blærer?
• er din hud meget tynd?
• er din hud meget tyk/hård (fx pga. Arvæv)?
• har du oplevet farveændringer i hud eller væv?
• har du anderledes/ildelugtende udflåd?
• oplever du grynet udflåd?

MENSTRUATIONSCYKLUS:

Har du smerter:

• ved ægløsning (midt i cyklus)?
• lige inden menstruation?
• intens smerte under menstruation?
• lige når menstruation er slut? 

GENER I RELATION TIL AT BESØRGE

Oplever du smerte når:

• blæren er fuld?
• når du tisser?
• efter at have tisset?
• ved fuld tarm?
• ved afføring?
• efter afføring?

BLÆRESYMPTOMER:

Oplever du:

• at du ’taber’ urin, når du hoster, nyser, løfter eller griner?
• pludselig føler trang til at tisse?
• at du har svært ved at starte med at tisse?
• at du har svært ved tømme blæren?
• at du har svært ved at lade blæren tømme sig af sig selv (hvor du ikke presser på)?
• at du er generet af at skulle op om natten for at tisse?
• at du ofte har urinvejsinfektioner ( mere end 1-2 gange om året)?
• at du generelt tisser mere end normalt (normal er hver anden time)?

TARMGENER: 

• er du generet af forstoppelse (færre end 3 gange afføring om ugen)?
• er du generet af hyppig afføring (mere end 3 gange om dagen)?
• oplever du, at du ikke kan komme af med al din afføring på en gang?
• oplever du pludselig trang til afføring?
• føler du dig oppustet?
• oplever du klumpet eller hård afføring?
• oplever du løs og vandig afføring?

PÅVIRKNING AF DAGLIGDAG:

Udvælg den gene, som fylder mest i dagligdagen. Det kan være kløe, smerte, tørhed etc.

Hvor meget vil du vurdere, at din gene påvirker din dagligdag negativt:

• på arbejde/i skole?
• socialt samvær med andre?
• motionsvaner?
• aktiviteter som løft, rengøring, at sidde?
• dit sexliv?
• din søvn?
• dit humør?

FORETAGER DU DIG NOGET FOR AT MINDSKE DINE GENER:

• kuldepålæggelse?
• varmepålæggelse?
• rejser dig og går rundt?
• motion?
• meditation, åndedrætsøvelser eller afspænding?
• anvender du cremer eller geléer?
• bruger du smertemedicin?
• andet?

Bruger du nogen form for medicin?

• Prævention
  • p-piller?
  • spiral (kobber/ hormon)?
  • hormonimplantat?
  • hormonplaster?
  • p-sprøjte?
  • antibiotika?
• binyrebarkhormon?
• andet?

GENERELLE SPØRGSMÅL:

• har du født vaginalt?
• har du fået foretaget operation i bækkenområde (biopsi, i forb. med fødsel, abort, cyster/fibromer, anden underlivs-/bækkenoperation)?
• har din mor haft underlivsproblemer?

HVILKE ORD BESKRIVER DINE GENER:

kløende	sviende	skarp	rå	strålende
træt	stikkende	brændende	øm	nagende
lammende	at græde over	alvorlig	konstant	pludselig
tilfældig	kronisk	gentagende	kort	skærende

 Andet

TAGER DU MEDICIN:

Medicin kan være medvirkende til dine gener. Husk at fortæl hvilken medicin du tager.

LÆS Hvad skyldes min smerte , BESØG LÆGEN